Право на медицинскую помощь в системе ОСМС имеют лица, за которых осуществлялась уплата отчислений и (или) взносов в Фонд, а также освобожденные от уплаты взносов в Фонд в соответствии с пунктом 7 статьи 28 закона "Об обязательном социальном медицинском страховании".
Ведение учета потребителей в рамках системы ОСМС осуществляется Фондом в ИС Фонда на основании данных или сведений Государственной корпорации, поступающих из информационных систем государственных органов Республики Казахстан, данных о военнослужащих, за исключением военнослужащих, проходящих воинскую службу в резерве, в отношении которых издан приказ командира (начальника) военной части (учреждения) о прибытии на занятия по боевой подготовке, сотрудниках специальных государственных и правоохранительных органов, представляемых в электронном формате.
Обмен данными между информационными системами государственных органов РК, ИС Фонда осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи.
Данные по категории потребителей обновляются ежедневно в автоматизированном режиме.
Источниками формирования данных являются:
- сведения из информационной системы Министерства просвещения РК (МП РК);
- сведения из информационной системы Министерства науки и высшего образования (МНВО РК);
- сведения государственной базы данных Министерства юстиции РК (МЮ РК);
- сведения из информационной системы Министерства труда и социальной защиты населения РК (МТСЗН РК);
- сведения из информационной системы Министерства здравоохранения РК (МЗ РК);
- сведения из централизованной автоматизированной базы данных Министерства внутренних дел РК (МВД РК);
- сведения из информационной системы Комитета по правовой статистике и специальным учетам Генеральной прокуратуры РК (КПСиСУ ГП РК).
Информация о потребителе предоставляется из ИС Фонда по запросу в медицинские информационные системы и иные информационные системы для дальнейшего определения источника финансирования оказания медицинской помощи.
Учет потребителей, являющихся плательщиками, в ИС Фонда ведется в автоматическом режиме с занесением следующих сведений:
- индивидуальный идентификационный номер Потребителя;
- фамилия имя отчество потребителя;
- бизнес-идентификационный номер Плательщика (при наличии);
- наименование Плательщика;
- период платежа;
- дата поступления платежа в Фонд;
- референс платежа, поступившего в Фонд;
- сумма платежа;
- код назначения платежа.
Правилами определен порядок ведения учета потребителей, относящихся к категории лиц, взносы за которых уплачиваются государством из республиканского бюджета.
Для ведения учета потребителей, относящихся к категории лиц, взносы за которых уплачиваются государством из республиканского бюджета, в ИС Фонда в автоматическом режиме заносятся следующие сведения:
- индивидуальный идентификационный номер;
- дата присвоения категории;
- источник присвоения категории;
- дата исключения из категории;
- источник исключения из категории;
- причина исключения из категории.
Ведение учета потребителей, относящихся к категории лиц, взносы за которых уплачиваются государством из республиканского бюджета, при наличии у них статуса по нескольким категориям лиц, осуществляется по следующей приоритетности категорий:
- дети;
- неработающие беременные женщины;
- неработающее лицо (один из законных представителей ребенка), воспитывающее ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет, за исключением лиц, предусмотренных подпунктом 4) настоящего пункта;
- лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
- неработающие получатели государственного пособия, назначаемого и выплачиваемого матери или отцу, усыновителю (удочерителю), опекуну (попечителю), воспитываюшим ребенка с инвалидностью (детей с инвалидностью);
- неработающие получатели государственного пособия лицам, осуществляющим уход за лицом с инвалидностью первой группы;
- получатели пенсионных выплат, в том числе ветераны Великой Отечественной войны;
- лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
- лица, содержащиеся в следственных изоляторах, а также неработающие лица, к которым применена мера пресечения в виде домашнего ареста;
- неработающие кандасы;
- многодетные матери, награжденные подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получившие ранее звание "Мать-героиня", а также награжденные орденами "Материнская слава" I и II степени;
- лица с инвалидностью;
- лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
- неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.
До исключения из числа потребителей по причине выбытия из одной из указанных категорий лиц осуществляется проверка на наличие статуса по категориям лиц, нижестоящим по приоритетности.
В случае положительного результата проверки право на получение медицинской помощи в системе ОСМС сохраняется.
В случае отсутствия в ИС Фонда данных по вышеуказанным категориям лиц, Фонд вносит их в качестве потребителя в ИС Фонда на один месяц со дня обращения в Фонд c предоставлением следующих подтверждающих документов:
- по детям – свидетельство о рождении ребенка (либо справку, содержащую сведения из записей актов гражданского состояния о рождении);
- неработающие беременные женщины – справка по форме № 027/у;
- неработающие лица (один из законных представителей ребенка), воспитывающие ребенка до достижения им возраста трех лет – свидетельство о рождении ребенка (либо справку, содержащую сведения из записей актов гражданского состояния о рождении);
- лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка, по уходу за ребенком – свидетельство о рождении ребенка (либо справку, содержащую сведения из записей актов гражданского состояния о рождении);
- неработающие получатели государственного пособия, назначаемого и выплачиваемого матери или отцу, усыновителю, опекуну (попечителю), воспитывающим ребенка с инвалидностью – справка об инвалидности ребенка по форме, утвержденной приказом заместителя премьер-министра – министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан 29 июня 2023 года № 260 "Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы", свидетельство о рождении ребенка (либо справку , содержащую сведения из записей актов гражданского состояния о рождении), информацию о регистрации в качестве безработного;
- неработающие получатели государственного пособия лицам, осуществляющим уход за лицом с инвалидностью первой группы, – справку об инвалидности;
- получатели пенсионных выплат, в том числе ветераны Великой Отечественной войны:
- для участников Великой Отечественной войны – удостоверение ветерана Великой Отечественной войны в соответствии со статьей 9 Закона Республики Казахстан "О ветеранах" (далее – Закон о ветеранах) или копии страницы с отметкой в удостоверении получателя пенсионных выплат по возрасту (пособий);
- для лиц с инвалидностью вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период Великой Отечественной войны, а именно военнослужащие действующей армии и флота, партизаны и подпольщики Великой Отечественной войны, а также рабочие и служащие, которым инвалидность установлена вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период Великой Отечественной войны на фронте, в районе военных действий, на прифронтовых участках железных дорог, сооружениях оборонительных рубежей, военно-морских баз и аэродромов – удостоверение ветерана Великой Отечественной войны в соответствии со статьей 9 Закона о ветеранах или копии страницы с отметкой в удостоверении получателя пенсионных выплат по возрасту (пособий);
- для ветеранов – копии страницы с отметкой в удостоверении получателя пенсионных выплат по возрасту (пособий);
- для получателей пенсионных выплат – удостоверение получателя пенсионных выплат по возрасту/пособий;
- неработающие кандасы – удостоверение кандаса и информацию о регистрации в качестве безработного;
- многодетные матери, награжденные подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получивших ранее звание "Мать-героиня", а также награжденных орденами "Материнская слава" I и II степени – документ, подтверждающий награждение или получение звания многодетной матери, награждение подвеской "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получение ранее звания "Мать-героиня", награжденные орденами "Материнская слава" I и II степени;
- лица с инвалидностью – справка об инвалидности;
- лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования – справку из организации среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего и (или) послевузовского образования;
- неработающие получатели государственной адресной социальной помощи – информация, подтверждающая принадлежность заявителя (семьи) к получателям адресной социальной помощи;
- лицо, освобожденное от уплаты отчислений и (или) взносов в соответствии с постановлением правительства РК от 20 апреля 2020 года № 224 "О дальнейших мерах по реализации Указа президента Республики Казахстан от 16 марта 2020 года № 287 "О дальнейших мерах по стабилизации экономики" по вопросам налогообложения" или в котором работодатель не исчислял и (или) не уплачивал отчисления и (или) взносы на ОСМС, в соответствии с положениями правовых актов, принятых для обеспечения экономической безопасности страны в период кризисных ситуаций, создающих или могущих создать угрозу жизни и здоровью населения, в соответствии с актами правительства РК или Налоговым кодексом – один из следующих документов, подтверждающих трудовую деятельность, в соответствии со статьей 35 Трудового кодекса:
- трудовая книжка;
- трудовой договор с отметкой работодателя о дате и основании его прекращения;
- выписки из актов работодателя, подтверждающих возникновение и (или) прекращение трудовых отношений на основе заключения и (или) прекращения трудового договора;
- выписки из ведомости выдачи заработной платы работникам;
- послужной список (перечень сведений о работе, трудовой деятельности работника), подписанный и заверенный печатью работодателя (при ее наличии);
- выписки из единого накопительного пенсионного фонда о перечисленных обязательных пенсионных взносах;
- сведения из Государственного фонда социального страхования о произведенных социальных отчислениях;
- договор о дуальном обучении;
- архивная справка, содержащая сведения о трудовой деятельности работника;
- вступившее в законную силу решение суда об установлении юридического факта, подтверждающего наличие трудовых отношений.
Приказ вводится в действие с 1 января 2026 года.