#Все о теннисе
Правовые аспекты государственного регулирования цен в области здравоохранения
Фото: zakon.kz
Цель – более подробно раскрыть роль государства в регулировании цен на медицинские услуги и лекарственные средства в рамках действующего законодательства, а также отразить правовые противоречия.
Принятие Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс), объединило и систематизировало правовые нормы, регулирующие общественные отношения в сфере здравоохранения, и в частности, основы правого регулирования передачи исполнительных функций управления здравоохранением государственным, негосударственным и общественным организациям.
Согласно Кодексу государственное регулирование в области здравоохранения осуществляет Правительство, уполномоченные органы и иные центральные и местные исполнительные органы путем регулирования цен на лекарственные средства и медицинские услуги, оказываемые государственными организациями здравоохранения .
В Законе РК «О государственном имуществе» под государственными юридическими лицами понимаются государственные предприятия, основанные на праве хозяйственного ведения либо оперативного управления (казенные предприятия) и государственные учреждения (некоммерческие организации, созданные государством и содержащаяся только за счет бюджета).
Таким образом, как следует из Кодекса, Правительство и иные государственные органы вправе урегулировать цены на медицинские услуги, оказываемые лишь субъектами государственного сектора здравоохранения .
В Кодексе установлены пределы компетенции каждого органа в государственном регулировании цен на медицинские услуги.
Регулирование цен на медицинские услуги на уровне Правительства.
Согласно подпункту 15) статьи 6 , пункту 2 статьи 25 , пункту 4 статьи 34 Кодекса Правительство определяет порядок выбора поставщика услуг по оказанию ГОБМП и порядок возмещения затраторганизациям здравоохранения за счет бюджетных средств.
В Правилах выбора поставщика услуг по оказанию ГОБМП и возмещения его затрат, утвержденных постановлением Правительства РК от 25 октября 2012 года № 1358, установлено, что данными Правилами определен порядок осуществления выбора поставщика услуг по оказанию ГОБМП и возмещения его затрат за счет бюджетных средств .
Правилами возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств, утвержденными постановлением Правительства РК от 7 декабря 2009 года № 2030, указано, что данные Правила определяют также порядок возмещения затрат за счет бюджетных средств организациям здравоохранения, оказывающим ГОБМП.
Однако, оба постановления, одновременно регулирующие возмещение затрат за бюджетных средств, имеют лишь отсылочные нормы – возмещение затрат осуществляются администраторами соответствующих бюджетных программ, возмещение затрат производится с учетом результатов контроля качества и объема оказанной медицинской помощи, осуществляемого уполномоченным органом. В данных постановлениях отсутствуют конкретные нормы права, устанавливающие порядок возмещения затрат организациям здравоохранения, оказывающим ГОБМП.
Кроме того, в этих правилах нет ограничений о том, что их нормы в части регулирования цен (тарифов) распространяются только на государственные организации здравоохранения,
В постановлении Правительства № 2030 установлено, что возмещение затрат осуществляется по тарифам, утвержденным администратором , на основании актов выполненных работ (услуг), формы и порядок представления которых утверждены уполномоченным органом . Также указано, что тарифы с учетом поправочных коэффициентов, в том числе половозрастного поправочного коэффициента формируются в соответствии с Методикой формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, утвержденной приказом Министра здравоохранения РК от 26 ноября 2009 года № 801 .
Как видно, Правительство своим постановлением, не определяет порядок возмещения затрат, а прямо ссылается на нижестоящие нормативные правовые акты.
Статьей 20 Закона РК «О нормативных правовых актах» четко оговорено, что при необходимости в нормативных правовых актах могут быть приведены ссылки на структурные элементы нормативных правовых актов вышестоящих уровней , а также воспроизведены отдельные нормы права из нормативных правовых актов вышестоящего уровня со ссылкой на такие акты.
Правительство вообще не имело право ссылаться на нормативный правовой акт нижестоящего уровня. Более того, в постановлении Правительства № 1358 указано, что порядок оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках ГОБМП, осуществляемые за счет бюджетных средств, определяется уполномоченным органом. Такая норма в Кодексеотсутствует , и явно противоречить подпункту 15) статьи 6, пункту 2 статьи 25, пункту 4 статьи 34 Кодекса. Из изложенного следует, что Правительство полноценно не реализовывает свое полномочие в государственном регулировании цен в области здравоохранения.
Регулирование цен на медицинские услуги на уровне Министерства здравоохранения и администраторов бюджетных программ.
Согласно статье 7 Кодекса МЗ РК осуществляет государственное регулирование цен на медицинские услуги, оказываемые государственными организациями здравоохранения . То есть, только государственный сектор здравоохранения, который состоит из организаций здравоохранения, основанных на праве государственной собственности, подпадает под государственное регулирование цен.
В статье 23 Кодекса установлено, что МЗ РК определяет только методику формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП.
Так, Методикой формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, утвержденной приказом Министра здравоохранения РК от 26 ноября 2009 года № 801, установлено, что данная методика является единой для медицинских организаций РК , оказывающих медицинские услуги в рамках ГОБМП и определяет механизм формирования тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП.
В данной методике усматриваем такие недостатки, во-первых, данная методика распространяется всем организациям здравоохранения независимо от форм собственности, оказывающим ГОБМП, тогда как МЗ РК вправе регулировать цены на медицинские услуги, оказываемые только государственными организациями здравоохранения .
Во-вторых, методика устанавливает полный порядок возмещения затрат медицинских организаций, оказывающих ГОБМП, которые должны быть отражены в постановлении Правительства № 2030, и, в третьих, МЗ РК данной методикой уполномочивает администраторов бюджетных программы такими правами, которые отсутствуют как постановлениях Правительства, так и Кодексе в целом. К примеру, в методике указано, что администратор бюджетной программы утверждает стоимость базовой ставки, базовый тариф, поправочный коэффициент, коэффициент уровня стационара, вправе увеличивать или уменьшать подушевой норматив.
В Кодексе администраторами бюджетных программ здравоохранения выступают местные органы государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы в пределах своих полномочий. И в части государственного регулирования цен на медицинские услуги администраторы бюджетных программ уполномочены правом лишь установления тарифов на медицинские услуги для ГОБМП.
При этом данное полномочие указано не в компетенции этих органов ( статья 10 Кодекса), а как бы косвенно - в статье 35 «Основания и порядок получения платных медицинских услуг» Кодекса – цены на платные услуги устанавливаются не ниже тарифа аналогичной медицинской услуги, устанавливаемого администратором бюджетных программ для ГОБМП.
Следует обратить внимание еще на то, что ни в Кодексе и ни в постановлениях Правительства не установлено количественное ограничение на утверждение тарифов и случаи (основания) внесения изменений. Отсутствие такой нормы дает администраторам бюджетных программ (и МЗ РК) по своему усмотрению пересмотреть тарифы – утверждать (переутверждать) их в неограниченном количестве в течение финансового года, ввести в действия их задними числами, либо распространять на отношения, возникшие еще полгода назад.
Финансирование организаций здравоохранения, оказывающих ГОБМП, согласно статье 24 Кодекса, осуществляется:
1) для государственных медицинских учреждений - по индивидуальному плану финансирования;
2) для организаций здравоохранения, за исключением государственных учреждений, - на договорной основе с администраторами бюджетных программ.
Постановлением Правительства № 1358 определено, что договор на оказание ГОБМП – это гражданско-правовой договор на оказание ГОБМП, заключенный между заказчиком и поставщиком в соответствии с Правилами выбора поставщика услуг, а также гражданским законодательством РК.
Также, к данному постановлению приложена форма Договора на оказание ГОБМП, где в порядке расчета прописано – «Заказчик осуществляет оплату поставщику по тарифам, утвержденным администратором бюджетных программ, при этом размер тарифа, его применение и распространение могут пересматриваться в период действия настоящего Договора».
Указанная норма противоречит нормам Гражданского кодекса РК, согласно которому договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. Исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон.
Необходимо отметить, что прямым нарушением прав субъектов негосударственного сектора здравоохранения является то, что тарифы на медицинские услуг в рамках ГОБМП меняются Заказчиком (в качестве администратора бюджетных программ) самостоятельно в одностороннем порядке, в любое время, без ведома поставщика и несколько раз в течение срока действия договора (при этом, вводив в действия их задними числами, либо распространив на отношения, возникшие полгода назад), и тем самым, скорректировав определенную сумму денег в пользу Заказчика без обоснований. В таблице приведено количество внесенных изменений в нормативные правовые акты, касающиеся регулирования цен на медицинские услуги в рамках ГОБМП.
Поставщики медицинских услуг, особенно негосударственные организации здравоохранения, при участии в процедуре выбора поставщика, при подписании договора на оказание ГОБМП, и в течение действия договора чувствуют некий «финансовый дискомфорт» до окончания срока оказания медицинских услуг по договору, и имеют страх завершить год с отрицательным финансовым результатом, которые негативно влияет на мотивации медицинских работников, непосредственно выполняющих при этом медицинские услуги качественно и в полном объеме.
Регулирование цен на лекарственные средства.
Аналогичная ситуация в государственном регулировании цен на лекарственные средства. В Кодексе говорится о государственном регулировании цен только на лекарственные средства государственных организаций здравоохранения , тогда как в постановлении Правительства РК от 30 октября 2009 года № 1729 установлено, что предельные цены на лекарственные средства и изделия медицинского назначения определяются на основе цен, подтвержденных производителем, анализа оптовых цен, а также с учетом цены закупа предыдущего года и индекса потребительских цен. Предельные цены на лекарственные средства и изделия медицинского назначения по списку единого дистрибьютора ежегодно утверждаются уполномоченным органом . Порядок организации и осуществления мониторинга цен на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, а также их формирования устанавливается уполномоченным органом в области здравоохранения. Все эти нормы отсутствуют в Кодексе.
Вышеуказанные обстоятельства противоречат нормам Закона РК «Об административных процедурах», где установлено - государственным органам запрещается осуществлять функции, не предусмотренные за ними в законодательстве РК. П равовые акты госорганов, противоречащие требованиям Конституции и законодательству РК, являются недействительными с момента принятия и не должны применяться на территории РК. При противоречии правовых актов, принятых госорганами различных уровней, применяется правовой акт вышестоящего госоргана. ( статья 5, статья 9-2, ).
Заключение.
Для устранения недостатков в правовом регулировании цен на медицинские услуги, исходя из содержания Кодекса, считаю необходимым:
1) Правила возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств, утвержденные постановлением Правительства РК от 7 декабря 2009 года № 2030, пересмотреть, а именно:
обеспечивать исчерпывающее раскрытие предмета регулирования, четко изложить содержание намечаемых мер, то есть ясно и четко раскрыть порядок возмещения затрат как государственных организаций здравоохранения, так и негосударственных в раздельности, с соблюдением принципов гражданско-правовых (частно-правовых) и публично-правовыми институтов;
исключить отсылочные нормы на нижестоящие нормативные правовые акты, не допускать передачи функции Правительства на нижестоящие госорганы;
должен содержать конкретные поручения определенным госорганам (должностным лицам) по их выполнению (например, в части утверждения тарифов), исчерпывающе определен круг лиц, на которых распространяется действие правового акта и (или) которые несут ответственность за их реализацию в установленные сроки;
2) исключить из под регулирования Правил выбора поставщика услуг по оказанию ГОБМП и возмещения его затрат, утвержденных постановлением Правительства РК от 25 октября 2012 года № 1358, порядка возмещения затрат за счет средств бюджета, поскольку данное отношение является предметом регулирования постановления 2030 , как это указано в пункте 68 постановлении 1358;
3) утверждать постановлением Правительства типовую форму Договора на оказание ГОБМП, учитывая признаки гражданско-правовых (частно-правовых) институтов, основанных на юридическом равенстве участников – равноправии сторон, свободе в заключении договора и тд.
4) пересмотреть Методику формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, утвержденной приказом Министра здравоохранения РК от 26 ноября 2009 года № 801, а именно:
в ней определять лишь механизм формирования тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП (не вмешиваясь в компетенцию Правительства), и только для государственныхорганизаций здравоохранения ( ст. 7 Кодекса);
с Методики исключить положения как «администратор бюджетной программы утверждает стоимость базовой ставки, базовый тариф, поправочный коэффициент, коэффициент уровня стационара, вправеувеличивать или уменьшать подушевой норматив», поскольку неуполномочены нормативными правовыми актами, вышестоящими по иерархии.
5) постановление Правительства РК от 30 октября 2009 года № 1729 пересмотреть с учетом требований норм Закона «Об административных процедурах».
Конкурентоспособность частных поставщиков медицинских услуг повышается именно когда цены их товары и услуги регулируются не государством, а законом рынка и с учетом стратегией развития, в противном случае приведет к торможению развития частной сферы здравоохранения и улучшения качества и доступности оказываемых ими медицинских услуг. Кодекс и подзаконные акты должны стать гарантом эффективного развития здравоохранения страны.
