Форма заполняется организациями, эксплуатирующими опасный производственный объект, организациями, имеющими опасные производственные объекты или привлекаемые к работам на них, и предоставляется в территориальные подразделения ведомства уполномоченного органа в области промышленной безопасности.
Форма заполняется на государственном или русском языках.
Форма представляется ежемесячно в территориальное подразделение ведомства уполномоченного органа в области промышленной безопасности.
В строке 1 указывается наименование опасного производственного объекта, на котором произошел травматизм, инцидент, авария, факт возникновения опасного производственного фактора.
В строке 2 указывается местонахождение объекта, на котором произошел травматизм, инцидент, авария, факт возникновения опасного производственного фактора. В случае отсутствия адреса указывается долгота-широта местонахождения объекта.
В строке 3 указывается код классификатора административно-территориальных объектов.
В строке 4 указывается регистрационный код адреса.
В строке 5 указывается:
- в случае получения человеком травмы – травматизм;
- в случае разрушения зданий, сооружений или технических устройств, неконтролируемого взрыва или выброса опасных веществ – авария;
- в случае отказа или повреждения технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, отклонения от параметров, обеспечивающих безопасность ведения технологического процесса, не приведшие к аварии, – инцидент;
- в случае физического явления, возникающее при авариях, инцидентах на опасных производственных объектах и объектах социальной инфраструктуры, причиняющего вред (ущерб) физическим и юридическим лицам, окружающей среде, – опасный производственный фактор.
В строке 6 указывается краткое описание обстоятельств, предварительные причины.
В строке 7 – дата и время направления информации в территориальное подразделение ведомства уполномоченного органа в области промышленной безопасности.
Приказ вводится в действие с 25 мая 2025 года.