Форма заполняется организациями, имеющими опасные производственные объекты или привлекаемыми к работам на них и предоставляется в территориальный орган уполномоченного органа в сфере гражданской защиты.
Форма представляется в территориальный орган уполномоченного органа в сфере гражданской защиты по факту, незамедлительно на государственном или русском языках:
- в строке один указывается наименование организации, эксплуатирующей опасный производственный объект, организации, имеющие опасные производственные объекты или привлекаемые к работам на них;
- в строке два указывается отрасль промышленности или вид деятельности;
- в строке три указывается наименование опасного производственного объекта, на котором произошел травматизм, инцидент, авария, факт возникновения опасного производственного фактора;
- в строке четыре указывается местонахождение объекта, на котором произошел травматизм, инцидент, авария, факт возникновения опасного производственного фактора. В случае отсутствия адреса указывается долгота-широта местонахождения объекта;
- в строке пять указывается код классификатора административно-территориальных объектов;
- в строке шесть указывается регистрационный код адреса;
- в строке семь указывается:
- в случае получения человеком травмы – травматизм;
- в случае разрушения зданий, сооружений и (или) технических устройств, неконтролируемого взрыва и (или) выброса опасных веществ – авария;
- в случае отказа или повреждения технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, отклонения от параметров, обеспечивающих безопасность ведения технологического процесса, не приведшего к аварии – инцидент;
- в случае физического явления, возникающего при авариях, инцидентах на опасных производственных объектах и объектах социальной инфраструктуры, причиняющего вред (ущерб) физическим и юридическим лицам, окружающей среде – опасный производственный фактор.
- в строке восемь указывается краткое описание обстоятельств, предварительные причины;
- в строке девять указывается дата и время направления информации в территориальный орган уполномоченного органа в сфере гражданской защиты;
- в строке 10 указывается фамилия, имя, отчество, должность передавшего информацию;
- в строке 11 указывается фамилия, имя, отчество руководителя опасного производственного объекта.
Документ размещен на сайте "Открытые НПА" для публичного обсуждения до 25 февраля.