В частности, правила изложены в новой редакции.
Так, говорится, что динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется в целях предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и проведения медицинской реабилитации в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, независимо от форм собственности по месту прикрепления к субъектам здравоохранения.
Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями осуществляется специалистами ПМСП и профильными специалистами, в том числе МДГ, в рамках ГОБМП или в системе ОСМС в соответствии со стандартами в области здравоохранения.
Указывается, что лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, обеспечиваются лекарственными средствами в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения.
Врач организации ПМСП проводит осмотр и оценку состояния лиц с впервые выявленными хроническими заболеваниями для определения уровня динамического наблюдения:
- у профильного специалиста – при наличии осложнений и прогрессирования заболеваний с признаками декомпенсации;
- у врача организации ПМСП – при наличии компенсированного состояния, корректируемых осложнениях.
Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями проводится в плановом порядке путем организации приема пациента профильным специалистом, врачом ПМСП, специалистом сестринского дела независимо от течения заболевания, с предварительно подготовленными результатами лабораторно-диагностических услуг для оценки состояния пациента и проведения необходимых коррекционных мероприятий (запланированный прием).
Для рассмотрения сложных клинических случаев, требующих комплексного подхода, в организациях ПМСП создается МДГ, состав и положение о деятельности которого утверждается первым руководителем организации здравоохранения и включает специалистов для обеспечения комплексного индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями.
Заседание МДГ проводится для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения пациентов с осложненным и/или атипичным течением хронического заболевания по представлению врача организации ПМСП или профильного специалиста МДГ не реже 1 раза в квартал.
Периодичность осмотров врачом ПМСП, профильными специалистами, специалистами сестринского дела в рамках динамического наблюдения осуществляется:
- по перечню социально значимых заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках ГОБМП с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратностью исследований согласно приложению 1 к Правилам;
- по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в системе ОСМС с периодичностью, сроками наблюдения, обязательного минимума и кратности исследований согласно приложению 2 к Правилам.
При наличии показаний (ухудшение клинической картины, отрицательная динамика по лабораторным показателям, изменения в инструментальных обследованиях) обследование лиц с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению, проводится свыше минимального объема и кратности диагностических исследований, по решению МДГ согласно клиническим протоколам.
Порядок проведения динамического наблюдения
Для проведения запланированного приема специалист сестринского дела, осуществляющий практику совместно с врачом ПМСП или профильным специалистом, проводит:
- запись пациентов на прием;
- оповещение и обзвон пациентов посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
- подготовку пациента к запланированному приему путем назначения лабораторно-диагностических услуг;
- мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
- первичную интерпретацию результатов лабораторно-диагностических услуг;
- предоставление результатов лабораторно-диагностических услуг врачу организации ПМСП или профильному специалисту.
На самостоятельном приеме специалист сестринского дела, осуществляющий практику совместно с врачом ПМСП или профильным специалистом, проводит:
- сестринское обследование в пределах компетенции (субъективное обследование: сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания и идентификацию социальных и психологических рисков);
- объективный осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности);
- установление сестринского диагноза и выполнение сестринских вмешательств в соответствии с классификатором сестринских диагнозов согласно приложению к Правилам;
- внесение результатов запланированного приема в МИС;
- оценку результатов консультативных, лабораторных и диагностических исследований;
- выписку рецептов на лекарственные препараты для продолжения лечения согласно записи врача о назначении курса АЛО;
- организацию и контроль обучения пациента и членов семьи процедурам общего ухода и управлению заболеванием;
- направление к врачу организации ПМСП, профильному специалисту при наличии у пациента жалоб, патологических изменений согласно результатам лабораторно-диагностических услуг;
- направление на прием социального работника и/или психолога при выявлении социальных и психологических рисков.
На запланированном приеме врач организации ПМСП/профильный специалист проводят:
- опрос и осмотр пациента, включая идентификацию социальных и психологических рисков;
- оценку результатов лабораторно-диагностических исследований;
- составление индивидуального плана для вновь взятых пациентов;
- корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного лечения;
- изучение и анализ дневника самоконтроля пациента;
- назначение минимального объема обследования;
- дополнительные обследования согласно клиническим протоколам при наличии показаний;
- направление на стационарозамещающее или стационарное лечение при выявлении признаков обострения или прогрессирования заболевания, наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в стационарных условиях;
- направление на медицинскую реабилитацию;
- предоставление рекомендаций пациенту по профилактике и здоровому образу жизни;
- экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу листа или справки о временной нетрудоспособности;
- оформление медицинского заключения для направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
- оформление медицинской документации в МИС. При отсутствии технической возможности оформляется в бумажном виде, с последующим внесением в МИС.
Социальный работник в рамках динамического наблюдения осуществляет:
- оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;
- поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;
- совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;
- поддержку пациента по управлению заболеванием (далее – самоменеджмент), включая работу с родственниками.
Психолог в рамках динамического наблюдения осуществляет:
- оценку психологического состояния пациентов;
- психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;
- воспитание приверженности пациентов к здоровому поведению;
- сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.
Добровольный отказ пациента от получения услуг динамического наблюдения регистрируется медицинским работником в МИС в день назначенного запланированного приема.
Снятие с динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями осуществляется путем изменения статуса динамического наблюдения пациента в МИС при:
- выздоровлении/улучшении состояния по критериям и срокам наблюдения;
- добровольный отказ пациента от услуг динамического наблюдения в течение двух лет;
- смерти пациента.
Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями проводится и в рамках программы управления заболеваниями (ПУЗ).
Указывается, что лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, участвуют в ПУЗ по трем нозологиям: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность.
На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП не реже 1 раза в квартал проводится разделение потоков пациентов на группы согласно их клиническим и поведенческим особенностям (далее – сегментация), определяющим статус пациента согласно клиническим характеристикам:
- оптимальная зона (зеленая зона) – при установлении показателей лабораторных исследований не выше верхней границы нормы;
- субоптимальная (желтая зона) – при превышении показателей лабораторных исследований выше верхней границы нормы не более чем на 20%;
- плохая (красная) зона – при превышении показателей клинико-лабораторных исследований выше верхней границы нормы более чем на 20%.
Динамическое наблюдение осуществляется:
специалистами сестринского дела, осуществляющими практику совместно с врачом ПМСП или профильным специалистом:
- при нахождении пациента в оптимальной зоне путем запланированного обзвона, контроля и мониторинга самоменеджмента для поддержания нормальных показателей здоровья;
- врачом ПМСП при нахождении пациента в субоптимальной зоне до улучшения состояния здоровья пациента и достижения клинико-лабораторных показателей до нормального уровня;
- врачом ПМСП совместно с профильным специалистом и другими членами МДГ при нахождении пациента в плохой зоне до улучшения состояния здоровья пациента и достижения клинико-лабораторных показателей до нормального уровня.
Врач организации ПМСП совместно с пациентом составляют краткий план действий, который представляет собой индивидуальный план действий на короткий срок (не более двух недель) и содержит мероприятия по определению объема физических нагрузок, режима питания, образа жизни, исключению вредных привычек в рамках обучения управления заболеванием.
Приказ водится в действие c 1 января 2026 года.
Ранее мы рассказали, какая медпомощь будет оказываться с 1 января 2026 года в рамках ГОБМП и ОСМС.